A varikózus vénák (VV) fő kezelési módja továbbra is a műtét. A műtét célja a betegség tüneteinek (beleértve a kozmetikai hibákat is) megszüntetése és a saphena vénák varikózus átalakulásának előrehaladásának megakadályozása. Ma már a létező sebészeti módszerek egyike sem felel meg önmagában a kezelés patogenetikai alapelveinek, így nyilvánvalóvá válik kombinációjuk szükségessége. Bizonyos műveletek különféle kombinációi elsősorban az alsó végtagok vénás rendszerében fellépő kóros elváltozások súlyosságától függenek.
A műtét indikációja a mélyvénákból a felületes vénákba visszafolyó vér jelenléte a C2-C6 osztályba tartozó betegeknél. A kombinált művelet a következő lépéseket tartalmazhatja:
- A torkolat lekötése és a GSV és/vagy SVC metszéspontja az összes mellékfolyóval (crossectomia);
- GSV és/vagy SSV törzsek eltávolítása;
- A GSV és SSV varikózus mellékfolyóinak eltávolítása;
- Inkompetens perforáló vénák keresztezése.
Ezt a működési kört több évtizedes tudományos és gyakorlati kutatások során alakították ki.
A nagy saphena véna keresztmetszése. A GSV lekötésének optimális módja az inguinális redő. A suprapinguinalis megközelítésnek csak a visszatérő betegségben szenvedő betegeknél van előnye a GSV megmaradt patológiás csonkja és a posztoperatív heg magas elhelyezkedése miatt. A GSV-t szigorúan parietálisan a combvénához kell kötni; az összes torkolati mellékfolyót, beleértve a felsőt is (felületes epigasztrikus véna), le kell kötni. A GSV keresztmetszete után nincs szükség az ovális ablak vagy a bőr alatti szövet varrására.
A nagy saphena véna törzsének eltávolítása. A GSV stripping mértékének meghatározásakor figyelembe kell venni, hogy az esetek túlnyomó többségében (80-90%) a GSV mentén csak a szájtól a lábszár felső harmadáig jelentkezik a reflux. A GSV teljes hosszában történő eltávolítása (teljes csíkozás) a saphena idegek károsodásának szignifikánsan magasabb előfordulásával jár, mint a GSV szájból a láb felső harmadáig történő eltávolítása (rövid sztrippelés) - 39% és 6, 5 %, ill. Ugyanakkor a varikózisok visszaesésének gyakorisága nem tér el jelentősen. A véna fennmaradó szegmense a jövőben rekonstrukciós érműtétekre használható
Ebben a tekintetben a GSV-medencében a beavatkozás alapja a rövid sztrippelés. A törzs teljes hosszában történő eltávolítása csak akkor megengedett, ha megbízhatóan bizonyított, hogy alkalmatlan, és jelentősen kitágul (vízszintes helyzetben több mint 6 mm).
A safenektómia módszerének kiválasztásakor előnyben kell részesíteni az intussuscepciós technikákat (beleértve a PIN-eltávolítást) vagy a cryophlebectomiát. Bár ezeknek a módszereknek a részletes tanulmányozása még folyamatban van, előnyeik (kevésbé traumatikusak) a klasszikus Babcock technikához képest kétségtelenek. A Babcock módszer azonban hatásos és a klinikai gyakorlatban is alkalmazható, de célszerű kis átmérőjű olajbogyót használni. A vénaeltávolítás irányának megválasztásakor előnyben kell részesíteni a felülről lefelé haladást, azaz a retrográdot, kivéve a cryophlebectomiát, melynek technikája a véna antegrád eltávolítását jelenti.
A kis saphena véna keresztmetszése. A kis vena saphena terminális szakaszának szerkezete nagyon változó. Általában az SVC egyesül a popliteális vénával néhány centiméterrel a térdhajlítási vonal felett. E tekintetben az SVC crossectomiájának megközelítését proximálisan el kell tolni, figyelembe véve a sapheno-poplitealis anasztomózis lokalizációját (a műtét előtt ultrahangos vizsgálattal tisztázni kell az anastomosis lokalizációját).
A kis saphena véna törzsének eltávolítása. A GSV-hez hasonlóan a vénát csak olyan mértékben szabad eltávolítani, ameddig a reflux jelenlétét megállapították. A láb alsó harmadában a reflux az SVC mentén nagyon ritka. Invaginációs módszereket is alkalmazni kell. Az SVC cryophlebectomiájának nincs előnye ezekkel a technikákkal szemben.
Egy komment. A kis vena saphena beavatkozását (crossectomia és a törzs eltávolítása) a beteg hason fekvő testhelyzetében kell elvégezni.
A fő saphena vénák termoobliterációja. A modern endovazális technikák - lézer és rádiófrekvenciás - kiküszöbölhetik az agytörzsi refluxot, ezért funkcionális hatásukat tekintve a crossectomia és stripping alternatívájának nevezhetők. A termoobliteráció morbiditása szignifikánsan alacsonyabb, mint a szárphlebectomiáé, a kozmetikai eredmény pedig lényegesen magasabb. A lézeres és rádiófrekvenciás obliteráció ostialis lekötés nélkül történik (GSV és SSV). Az egyidejű keresztmetszés gyakorlatilag kiküszöböli a termoobliteráció előnyeit, és nő a kezelés költsége.
Az endovasalis lézeres és rádiófrekvenciás obliteráció alkalmazása korlátozott, specifikus szövődményekkel jár, sokkal drágábbak, és kötelező intraoperatív ultrahangos kontrollt igényelnek. A technika reprodukálhatósága alacsony, ezért azt csak tapasztalt szakemberek végezhetik. A széles körben elterjedt klinikai gyakorlatban való alkalmazás hosszú távú eredményei még nem ismertek. Ebben a tekintetben a termoobliterációs módszerek további tanulmányozást igényelnek, és még nem helyettesíthetik teljesen a varikózus vénák hagyományos sebészeti beavatkozásait.
Visszerek eltávolítása. A felületes törzsek varikózus mellékfolyóinak megszüntetésekor előnyben kell részesíteni azok eltávolítását miniflebectomiás eszközökkel, bőrszúrásokon keresztül. Minden más műtéti módszer traumatikusabb és rosszabb kozmetikai eredményekhez vezet. A pácienssel való megegyezés alapján lehetséges néhány visszér elhagyása, amelyet utólag szkleroterápia segítségével megszüntetnek.
Perforáló vénák boncolása. Ebben az alfejezetben a fő vitatott kérdés a beavatkozás indikációinak meghatározása, mivel a perforátorok szerepe a krónikus vénás betegségek és szövődményeinek kialakulásában tisztázást igényel. Az ezen a területen végzett számos tanulmány következetlensége a perforáló vénák inkompetenciájának meghatározására szolgáló egyértelmű kritériumok hiányával függ össze. Számos szerző általában megkérdőjelezi azt a tényt, hogy az inkompetens perforáló vénák önálló jelentőséggel bírhatnak a szív- és érrendszeri betegségek kialakulásában, és a mélyből a felületes vénás rendszerbe tartó patológiás reflux forrása lehet. A varikózus vénákban a főszerep a saphena vénákon keresztüli függőleges váladékozáshoz van hozzárendelve, a perforátorok meghibásodása pedig a rájuk nehezedő növekvő terheléshez kapcsolódik, hogy a reflux vért a felszíni vénákból a mélyvénás rendszerbe ürítsék. Ennek következtében megnő az átmérőjük, és kétirányú véráramlásuk van (főleg a mélyvénákba), amit elsősorban a vertikális reflux súlyossága határoz meg. Meg kell jegyezni, hogy a perforátorokon áthaladó kétirányú véráramlás egészséges embereknél is megfigyelhető CVD jelei nélkül. Az inkompetens perforáló vénák száma közvetlenül összefügg a CEAP klinikai osztályával. Ezeket az adatokat részben megerősítik azok a vizsgálatok, amelyekben a felületes vénás rendszeren végzett beavatkozások és a reflux megszüntetése után a perforátorok jelentős része oldóvá válik.
A trofikus rendellenességekben szenvedő betegeknél azonban a perforátorok 25, 5-40%-a inkompetens marad, és további hatásuk a betegség lefolyására nem egyértelmű. Úgy tűnik, hogy a C4-C6 osztályú varikózus vénáknál a függőleges reflux megszüntetése után a perforáló vénák normális hemodinamikájának helyreállításának lehetőségei korlátozottak. A szubkután és/vagy mélyvénákból származó kóros refluxnak hosszan tartó expozíció eredményeként ezeknek az ereknek egy részében visszafordíthatatlan változások következnek be, és a rajtuk keresztüli fordított véráramlás kóros jelentőségűvé válik.
Így ma már csak trofikus rendellenességekkel (C4-C6 osztályú) visszértágulatban szenvedő betegeknél beszélhetünk az inkompetens perforáló vénák kötelező gondos lekötéséről. A C2-C3 klinikai osztályokban a perforátorok lekötéséről a sebésznek egyénileg kell döntenie, a klinikai kép és a műszeres vizsgálati adatok függvényében. Ebben az esetben a boncolást csak akkor szabad elvégezni, ha a hiba megbízhatóan megerősített.
Ha a trofikus rendellenességek lokalizációja kizárja az inkompetens perforáló vénához való közvetlen perkután hozzáférés lehetőségét, a választandó műtét a perforáló vénák endoszkópos subfascialis disszekciója (ESDPV). Számos tanulmány bizonyítja tagadhatatlan előnyeit a perforátorok korábban széles körben alkalmazott nyílt subtotal subfasciális lekötéséhez (Linton-műtét) képest. A sebszövődmények előfordulása ESDPV esetén 6-7%, míg nyílt műtétnél eléri az 53%-ot. Ugyanakkor a trofikus fekélyek gyógyulási ideje, a vénás hemodinamika mutatói és a visszaesések gyakorisága összehasonlítható.
Egy komment. Számos tanulmány kimutatta, hogy az ESDPV pozitív hatással lehet a krónikus vénás betegségek lefolyására, különösen, ha trofikus rendellenességekről van szó. Nem világos azonban, hogy a legtöbb betegnél a megfigyelt hatások közül melyek a disszekciónak, és melyek az egyidejű vena saphena műtétnek. A hosszú távú eredmények hiánya azonban azoknál a C4-C6 betegeknél, akiknél a perforáló vénákon nem beavatkozást, hanem csak phlebectomiát végeztek, még nem engedi levonni a végső következtetéseket egyes sebészeti kezelési módszerek alkalmazására vonatkozóan.
A fennálló ellentmondások ellenére a legtöbb kutató továbbra is szükségesnek tartja a felületes vénák hagyományos beavatkozásainak kombinálását az ESDPV-vel olyan betegeknél, akiknél trofikus rendellenességek és nyílt trofikus fekélyek vannak a varikózis hátterében. A fekélyek kiújulásának aránya ESDPV-vel kombinált phlebectomia után 4% és 18% között mozog (5-9 éves követési időszak). Ebben az esetben a betegek körülbelül 90%-ánál teljes gyógyulás következik be az első 10 hónapban.
Más, minimálisan invazív technikák alkalmazásakor a perforáló vénák megszüntetésére, mint például a mikrohabos szkleroobliteráció, az endovazális lézeres obliteráció, szintén jó eredményeket értek el. Használatuk sikerének valószínűsége azonban közvetlenül függ az orvos képzettségétől és tapasztalatától, ezért egyelőre nem ajánlhatók széles körben történő felhasználásra.
A C2-C3 klinikai osztályú betegeknél az ESDPV nem alkalmazható, mivel a perforátor reflux megszüntetése kis (maximum 1 cm-es) bemetszésekből és akár bőrpunkciókból is sikeresen elvégezhető miniphlebectomiás műszerekkel.
Mélyvénás billentyűk korrekciója. Jelenleg a sebészeti flebológia ezen részében több a kérdés, mint a válasz. Ennek oka a fennálló ellentmondások olyan szempontok tekintetében, mint a mélyvénás reflux jelentősége és hatása a CVI lefolyására, a korrekciós indikációk meghatározása és a kezelés hatékonyságának értékelése. Az alsó végtagok mélyvénás rendszerének különböző szegmenseinek meghibásodása különféle hemodinamikai rendellenességekhez vezet, amelyeket fontos figyelembe venni a kezelési módszer kiválasztásakor. Számos tanulmány kimutatta, hogy a femoralis vénán keresztüli refluxnak nincs jelentős szerepe. Ugyanakkor a láb mélyvénáinak károsodása helyrehozhatatlan változásokhoz vezethet az izom-vénás pumpa működésében és a CVI súlyos formáihoz. Nehéz felmérni magának a mélyvénás vénás reflux korrekciójának pozitív hatását, mivel ezeket a beavatkozásokat a legtöbb esetben a felületes és perforáló vénák műtéteivel kombinálva végezzük. A reflux femorális vénán keresztül történő izolált megszüntetése vagy egyáltalán nem befolyásolja a vénás hemodinamikát, vagy csak néhány paraméterben vezet kisebb átmeneti változásokhoz. Másrészt, csak a GSV mentén kialakuló reflux megszüntetése a varikózus vénákban a femorális véna inkompetenciájával kombinálva vezet a billentyűfunkció helyreállításához ebben a vénás szegmensben.
Az elsődleges mélyvénás reflux kezelésének sebészeti módszerei két csoportra oszthatók. Az első magában foglalja a phlebotomiát, és magában foglalja a belső billentyűplasztikát, a transzpozíciót, az autotranszplantációt, az új billentyűk létrehozását és a mélyhűtött allograftok használatát. A második csoport nem igényel phlebotomiát, és magában foglalja az extravazális beavatkozásokat, a külső valvuloplasztikát (transzmurális vagy transcommissuralis), az angioscoposan segített extravazális valvuloplasztikát és a korrekciós eszközök perkután telepítését.
A mélyvénás billentyűk korrekciójának kérdése csak visszatérő vagy nem gyógyuló trofikus fekélyben (C6 osztály), elsősorban visszatérő trofikus fekélyben és 3-4. fokozatú mélyvénás refluxban szenvedő betegeknél vethető fel (a vénák szintjéig). térdízület) a Kistner-besorolás szerint. Ha a konzervatív kezelés hatástalan azoknál a fiataloknál, akik nem akarnak egész életen át tartó kompressziós harisnyát felírni, súlyos ödéma és C4b esetén műtétet lehet végezni. A műtétre vonatkozó döntést a klinikai állapot alapján kell meghozni, de nem speciális vizsgálatokból származó adatok alapján, mivel a tünetek nem feltétlenül korrelálnak a laboratóriumi paraméterekkel. A mélyvénás billentyűk korrekciójára szolgáló műtéteket csak az ilyen beavatkozásokban tapasztalattal rendelkező szakosodott központokban szabad elvégezni.
Poszttrombotikus betegségek sebészeti kezelése
A PTB-ben szenvedő betegek sebészi kezelésének eredményei lényegesen rosszabbak, mint a varikózisos betegeké. Így az ESDPV után a trofikus fekélyek kiújulási aránya az első 3 évben eléri a 60%-ot. A perforáló vénákon végzett beavatkozások érvényességét ebben a betegcsoportban számos tanulmány nem erősítette meg.
A betegeket tájékoztatni kell arról, hogy a PTB sebészeti kezelése nagy a sikertelenség kockázatával.
Beavatkozások a szubkután vénás rendszerben
Sok betegnél a saphena vénák kollaterális funkciót látnak el PTB-ben, eltávolításuk a betegség súlyosbodásához vezethet. Ezért a phlebectomia (valamint a lézeres vagy rádiófrekvenciás obliteráció) nem használható rutin eljárásként a PTB esetében. A szubkután vénák egy vagy másik kötetben történő eltávolításának szükségességéről és lehetőségéről a klinikai és anamnesztikus információk alapos elemzése, valamint a műszeres diagnosztikai vizsgálatok (ultrahang, radionuklid) eredményei alapján kell dönteni.
Mélyvénás billentyűk korrekciója
A billentyűkészülék poszttrombotikus károsodása a legtöbb esetben nem alkalmas közvetlen műtéti korrekcióra. Több tucat lehetőség a mélyvénákban a PTB-ben billentyűk kialakítására irányuló műveletekre nem lépte túl a klinikai kísérletek kereteit.
Bypass beavatkozások
A múlt század második felében két shunt-beavatkozást javasoltak mélyvénás elzáródásra, amelyek közül az egyik a vért a poplitealis vénából a GSV-be irányította femorális elzáródás esetén (Warren-Tyre módszer), a másik pedig a femoralis véna másik (egészséges) végtagba okklúziós csípővénák esetén (Palma-Esperon módszer). Csak a második módszer bizonyította klinikai hatékonyságát. Ez a fajta műtét nem csak hatékony, de ma már az egyetlen módja annak, hogy a vénás vér kiáramlásának további, széleskörű klinikai felhasználásra ajánlható útvonalát alakítsák ki. Az autogén femoralis-femoralis keresztvénás sönteket alacsonyabb trombogenitás és jobb átjárhatóság jellemzi, mint a mesterségeseket. Az e témában rendelkezésre álló tanulmányok azonban kevés olyan beteget foglalnak magukban, akiknek kétértelmű klinikai és venográfiai követési időszakai vannak.
A femorofemoralis bypass műtét indikációi az egyoldali csípővéna elzáródása. Előfeltétel, hogy az ellenkező végtag vénás kiáramlását ne akadályozzák. Ezenkívül a műtét funkcionális indikációi csak a CVI folyamatos progressziójával merülnek fel (a C4-C6 klinikai osztályokba), a több (3-5) évig tartó megfelelő konzervatív kezelés ellenére.
Vénátültetés és átültetés
A billentyűket tartalmazó vénaszegmensek átültetése jó sikert mutat a műtét utáni hónapokban. Általában a felső végtag felületes vénáit alkalmazzák, amelyeket a femorális véna helyzetébe ültetnek át. A módszer korlátai a vénák átmérőjének különbségéből adódnak. A beavatkozás kórélettanilag kevéssé indokolt: a felső és alsó végtagok hemodinamikai állapota jelentősen eltér, ezért a reflux kialakulásával a transzplantált vénaszakaszok kitágulnak. Ezenkívül a mélyvénás rendszer kiterjedt károsodásával járó 1-2-3 szelep cseréje nem tudja kompenzálni a vénás kiáramlás károsodását.
Az ép erek billentyűinek „védelme alatt álló" rekanalizált vénák transzpozíciós módszerei, amelyek közül technikailag a legmegfelelőbb a felületes femorális véna átültetése a combcsont mélyvénába, nem ajánlhatók széleskörű klinikai vizsgálatokhoz. bonyolultságuk és a megvalósításukhoz szükséges optimális feltételek kazuisztikus ritkasága miatt. A megfigyelések kis száma és a hosszú távú eredmények hiánya nem teszi lehetővé, hogy következtetéseket vonjunk le.
Endovasalis beavatkozások mélyvénák szűkületére és elzáródására
A PVT-ben szenvedő betegek körülbelül egyharmadánál a CVI-tünetek fő oka a mélyvénák elzáródása vagy szűkülete. A trofikus fekélyek szerkezetében a betegek 1-6% -a rendelkezik ezzel a patológiával. Az esetek 17%-ában az elzáródást refluxtal kombinálják. Meg kell jegyezni, hogy ezt a kombinációt a legmagasabb szintű vénás hipertónia és a CVI legsúlyosabb megnyilvánulása kíséri, összehasonlítva a reflux vagy elzáródás önmagában. A proximális elzáródás, különösen a csípővénák esetében, nagyobb valószínűséggel vezet CVI-hez, mint a disztális szegmensek érintettsége. Az iliofemoralis thrombosis következtében az iliacus vénáknak mindössze 20-30%-a teljesen rekanalizálódik, más esetekben reziduális elzáródás és többé-kevésbé markáns kollaterálisok kialakulása figyelhető meg. A beavatkozás fő célja az elzáródás eltávolítása vagy megszüntetése, vagy további utak biztosítása a vénás kiáramláshoz.
Javallatok. Sajnos a vénás rendszer „kritikus szűkületére" nincsenek megbízható kritériumok. Ez a fő akadály a kezelés indikációinak meghatározásában és eredményeinek értelmezésében. A röntgenkontrasztos venográfia standard módszer a vénás ágy vizualizálására, lehetővé téve az elzáródás, szűkület és a kollaterálisok jelenlétének meghatározását. Az intravaszkuláris ultrahang-szonográfia (IVUS) jobb, mint a venográfia az iliacalis véna szűkületének morfológiai jellemzőinek és mértékének felmérésében. Az iliocaval szegmentum elzáródása és a kapcsolódó anomáliák MRI-vel és spirális CT venográfiával diagnosztizálhatók.
Femoroiliacalis stentelés. A csípővéna perkután ballonos tágításának és a stentezésnek a klinikai gyakorlatba történő bevezetése jelentősen kibővítette a kezelési lehetőségeket. Ennek oka nagy hatékonyságuk (a szegmens átjárhatóságának helyreállítása az esetek 50-100%-ában), a szövődmények alacsony előfordulása és a halálozás hiánya. A thrombophlebitis utáni betegségben szenvedő betegek stentelési területén a trombózishoz vagy restenosishoz hozzájáruló tényezők közül a legfontosabb a thrombophilia és a hosszú sztenthossz. Ezen tényezők jelenlétében 24 hónap elteltével a resztenózis aránya akár 60%, hiányuk esetén szűkület nem alakul ki. A trofikus fekélyek gyógyulási aránya ballonos tágítás és csípővéna stentelés után 68% volt, a beavatkozást követő 2 év elteltével az esetek 62%-ában nem volt relapszus. A duzzanat és a fájdalom súlyossága jelentősen csökkent. A duzzadt végtagok aránya 88%-ról 53%-ra, a fájdalmas végtagok aránya pedig 93%-ról 29%-ra csökkent. A vénás stentelést követő betegek kérdőíveinek elemzése az életminőség minden fő aspektusában szignifikáns javulást mutatott.
A vénás stenttel kapcsolatos publikált tanulmányok gyakran ugyanazokkal a hiányosságokkal rendelkeznek, mint a nyílt sebészeti beavatkozásokról szóló jelentések (kis betegszám, hosszú távú eredmények hiánya, a betegek nem oszthatók csoportokba az elzáródás etiológiája szerint, akut vagy krónikus patológia stb. ) . A vénás stentelés technikája viszonylag nemrég jelent meg, ezért a betegek megfigyelési ideje korlátozott. Mivel az eljárás hosszú távú eredményei még nem ismertek, további évekig tartó monitorozás szükséges a hatékonyság és a biztonságosság felméréséhez.
A phlebodysplasia sebészeti kezelése
Nincsenek hatékony módszerek a hemodinamika radikális korrekciójára phlebodysplasiában szenvedő betegeknél. Sebészi kezelésre akkor van szükség, ha fennáll a vérzés veszélye kitágult és elvékonyodott saphena vénákból vagy trofikus fekélyekből. Ezekben a helyzetekben a vénás konglomerátumok kimetszését végezzük a helyi vénás pangás csökkentése érdekében.
A szív- és érrendszeri betegségek műtéteit az érsebészeti vagy általános sebészeti osztályokon flebológiában képzett szakemberek végezhetik. Bizonyos típusú beavatkozások (rekonstruktív: billentyűplasztika, bypass műtét, transzpozíció, transzplantáció) csak erre szakosodott centrumokban, szigorú indikációk szerint végezhetők.